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腔内激光联合手术治疗下肢静脉曲张的实验和临床研究

来源:华世论文网
 

            作者:刘咸罗 张强 柳小刚 汤永胜 钱小星 陈克辉 娄尧强 胡开兵     

【摘要】目的:评价改进腔内激光(EVLT)联合手术治疗下肢静脉曲张的疗效。方法:下肢静脉曲张90例116条下肢。按病因和病情采用3种手术治疗:(1)A组:临床表现明显的原发性下肢深静脉瓣膜功能不全24条下肢,作股浅静脉瓣膜包窄+大隐静脉高位结扎+EVLT+内镜下小腿内侧交通静脉离断术SEPS;(2)B组:轻度原发性深静脉瓣膜功能不全26条下肢,作大隐静脉高位结扎+EVLT+SEPS;(3)C组:单纯性大隐静脉曲张66条下肢,作大隐静脉高位结扎+EVLT。结果:平均随访20个月,3组患者均无复发,临床症状和体征消退或好转,溃疡均愈合。彩超检查示大隐静脉全程闭合,无血流信号,深静脉回流通畅。结论:EVLT具有微创、安全、操作简单和疗效良好的优点,针对病因和病情联合不同手术治疗下肢静脉病变效果满意。

    【关键词】激光手术・静脉曲张・腿・外科手术

     Experimental and clinical studies on EVLT combined with operation for venous varicosis of lower limbs

     【ABSTRACT】Objective:To evaluate the results of EVLT in combination with surgery and technical improvements in treating venous disease of lower limbs.Methods:90 patients with a total of 116 disease lower limbs underwent EVLT with concomitant surgery,Three therapeutic entities were included:(1)severe primary reflux of the deep veins 24 limbs:EVLT+external banding valvuloplasty of superficial femoral vein+highligation at the saphenofemoral junction+SEPS,(2)mild primary reflux of the deep veins 26 limbs:EVLT+highligation of saphonofemoral junction+SEPS,(3)Simple saphenous varicosity 66 limbs:EVLT+highligation of great saphenous vein.Results:All patients were followed up with a mean of 20 months with satisfactory outcomes.Conclusion:EVLT in combination with surgery is a new therapeutic entity possessing advantages of safety,easyperformance,minimal invasiveness and good results.

    【KEY WORDS】Laser surgery・Varicose veins・Leg・Surgical procedures,operative    下肢浅静脉曲张是由病因引起的一系列临床表现。近年来曲张静脉腔内激光治疗微创新技术,已在国内广泛开展[1]。作者等于2003年12月~2005年5月,采用静脉腔内激光治疗术(endovenous laser treatment,EVLT)联合手术治疗下肢静脉曲张90例116条下肢,取得满意效果,现将实验和临床研究结果报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  动物实验  取杂种犬(安徽医科大学动物实验室供应)6条,雌雄不论,体重20~22kg,以右后肢的隐静脉作为研究对象。腹腔内注入戊巴比妥钠麻醉后,于膝关节平面穿刺隐静脉,向后肢根部插入激光光纤,通过光纤顶端红外光将光纤定位于皮下隐静脉内。抬高该后肢使隐静脉内血液排空,一边发射波长810nm、10W间断脉冲激光,一边将光纤缓慢后撤至穿刺点取出,并沿红外光闪烁标志处加压10min,使管壁均匀受到激光发射。

    术后1周,取2条经过治疗的犬隐静脉段,剖开后肉眼可见管壁水肿,管腔明显缩小,腔内有少量血栓形成。病理切片示:血管内皮细胞、血管壁细胞变性(图1)。术后12周,取4条犬的隐静脉标本,见整个静脉段缩小,无管腔可见,呈纤维化条索状。病理切片示:血管腔内纤维组织增生,管腔完全闭塞(图2)。 图2  术后12周犬隐静脉血管腔内纤维组织增生,管腔闭塞(HE,×400) 动物实验结果表明:静脉腔内血液排空作激光照射后,管腔内无大量血栓形成,管壁因热损伤导致的纤维化病变,可使静脉永久性闭塞。

    1.2  临床资料

    1.2.1  一般情况  下肢浅静脉曲张90例中,男46例,女44例;年龄27~75岁,平均55岁;病程5~40年,平均16年。左下肢68条,右下肢32条,双下肢8例(16条下肢),共有患肢116条。主要临床表现为患肢浅静脉曲张(116条,100%),肿胀(86条,72%),胀痛或沉重感(70条,60.3%),小腿下段皮炎、湿疹、色素沉着(26条,22.4%),溃疡形成或溃疡史(10条,8.6%)等。全组90例均无下肢深静脉血栓形成史。2条下肢曾作过浅静脉手术,但术后无效或术后不久又复发。

    1.2.2  特殊检查

    (1)多功能周围血管检测仪(PVL)检查  光电容积描记(PPG)和应变容积描记(PPG)检测,全组116条下肢的深静脉均回流通畅。有深静脉倒流者50条下肢,其中明显倒流者24条,再充盈时间(RT)为8~12s,临床表现较重,其余26条倒流不明显,RT为17~20s。

    (2)彩超检查  所有患肢深静脉均通畅。有深静脉倒流者50条,其中呈长轴倒流(股胫段倒流)者24条,其余26条为节段性倒流,分别发生于股总、股浅、股深、胫和(或)腓静脉段;小腿中、下段内侧有交通静脉向浅静脉倒流者50条下肢;深静脉完好,仅有隐股静脉和大隐静脉倒流者66条。

    (3)下肢深静脉顺行造影检查  作造影检查25条患肢,发现深静脉均回流通畅,都有大隐静脉曲张。其中深静脉主干全程直管状扩张者15条,其中瓣膜影多模糊不清,屏气时股浅静脉第1对瓣膜下方无透亮区,踝上小腿内侧有迂曲、扩张的倒流性病变交通静脉,数目为1~4支;其余10条患肢深静脉主干无扩张,瓣膜影清晰,其中8条有踝上内侧交通静脉倒流。

    1.2.3  诊断和分类  全组116条下肢按病因和病情可为3组:①中、重度原发性下肢深静脉瓣膜功能不全(A组):有24条下肢,深静脉呈长轴性倒流,临床症状和体征明显,足靴区伴皮炎、湿疹,大片色素沉着,甚至有溃疡形成或有溃疡史。②轻度原发性下肢深静脉瓣膜功能不全(B组):有26条下肢,深静脉呈节段性倒流,临床表现较轻。③单纯性大隐静脉曲张(C组):有66条下肢,深静脉无倒流,临床症状以浅静脉曲张为主,少数于内踝上方或胫前区有小溃疡形成(大隐静脉分支倒流所致)。

    1.2.4  手术方法  按不同的病情,分别采用3种术式:①A组24条患肢,作股浅静脉第1对瓣膜重建(瓣膜包窄术[2]), 同时作大隐静脉高位结扎+EVLT+内镜下小腿内侧交通静脉离断术(SEPS)。②B组:26条患肢,作大隐静脉高位结扎+EVLT+SEPS。③C组:66条患肢,作大隐高位结扎+EVLT,有交通静脉倒流者暂不处理;有内踝上方以外部位的溃疡形成者,找出直接通向溃疡底部的曲张大隐静脉分支,予以切除。

    本组患者均用DIOMED激光治疗仪作EVLT。应用于大隐静脉主干和曲张浅静脉分支者,都为400~600μm口径;波长为810nm;脉冲应用范围80~500,平均205。根据静脉曲张的严重程度,单纯激光治疗所需时间为40~70min,平均为50min。患者作腰椎硬膜外麻醉,平卧。在患肢大腿根部作一小切口,高位结扎大隐静脉。于踝部穿刺大隐静脉,向上方至隐股静脉交界作结扎下方0.5~1.0cm处,沿导管插入光纤,治疗前先将患肢抬高,排出腔内血液。激光发射功率于大腿段为12W,在小腿段为10W。以连续脉冲或间断脉冲方式,一边发射激光,一边将光纤缓慢持续后撤,至穿刺处取出。于光纤取出的同时,沿红外光闪烁的标志加压10min,使管壁均匀受到激光的发射治疗。对曲张的大隐静脉分支,用多点穿刺方法发射激光。大隐静脉主干和其分支的管径>1.2cm者作反复发射激光治疗3~4次。大隐静脉分支严重曲张并迂曲成团者,需作小切口予以切除。有溃疡者需作其底部和四周曲张浅静脉结扎或切除,较大的溃疡可作植皮术。术毕患肢用弹力绷带加压包扎。

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