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髌骨置换与否对全膝关节置换效果的影响

来源:华世论文网
 

         作者:黄志峰,翁习生,邱贵兴,金今,林进,杨新宇

【摘要】  目的 评价髌骨置换与否对全膝关节表面置换的影响。方法 对2000年1月至2001年6月间行膝关节表面置换的165 例病人随机分为髌骨置换组和不置换组。置换组均采用同一种膝关节假体系统,由同组医生完成,术前和随访时评价HSS评分、髌骨评分和髌骨适合角、髌骨高度等影像学结果。所有评价均采用双盲的方式。结果 在HSS评分和髌骨评分方面,两组无统计学差异。影像学评价两组无统计学差异。髌骨置换组的手术时间明显长于非置换组。结论 对于骨关节炎病人,不置换和置换髌骨临床效果相当,影像学表现无明显区别。但置换组的手术时间更长。不论置换与否,手术时应注意对下肢力线的矫正。

【关键词】  髌骨置换;全膝关节表面置换;HSS评分;髌骨评分

  The Influence of Patellar Retention or Resurfacing on Total Knee Arthroplasty   
  Abstract:Objective  To evaluate the influence of patellar resurfacing on total knee arthroplasty.Methods  From Jan.2000 to June 2001.95 patients who underwent TKA in PUMCH joint center were covered in this study,they were randomly assigned to one of two groups:resurfacing of the patellar or retention of the patellar.They were followed for a mean of thirty?one?months.Evaluation was performed with use of the HSS score system,patellar score system and radiographs.All clinical evaluation was performed in a blinded manner.Results  As to HSS and patellar score,no significant difference between the two groups was detected(P=0.64.P=0.65).However,there was significant difference between the two groups(P=0.04) on operation time.Conclusion  Total knee arthroplasty with retention of the patellar yielded clinical results that were comparable with those after TKA with patellar resurfacing,but the operation time is longer when resurfacing was included in the procedure.
   
  Key words:patellar resurfacing;total knee arthroplasty;HSS score;patellar score

  人工全膝关节置换是否置换髌骨一直是一个有争议的问题。支持者认为置换髌骨可以减少术后前膝痛的发生率,建议常规置换髌骨[1]。反对者认为置换并不能提高膝关节评分,反而会带来许多并发症[2]。还有人建议根据不同的病情选择性置换[3]。
   
  我们于2000年1月至2001年6月间进行了一项前瞻性的随机双盲对照研究,探讨髌骨置换与否对全膝关节置换的影响,现总结报告如下。

  1  材料和方法

  1.1  一般资料  以2000年1月至2001年6月在我院行人工全膝关节表面置换的病人为研究对象。入组标准为退行性骨关节炎经半年以上的正规保守治疗,病情不缓解,严重影响生活质量的病例。排除标准为曾经接受过胫骨截骨术、伸膝装置手术或髌骨手术,既往有关节感染、关节结核或急、慢性骨髓炎,或合并严重的内科疾病使行走受限,下肢其他关节病变导致严重畸形和活动受限的情况。
  
  本研究期间共有165 例209膝,其中38 例47膝符合排除标准之一,未入组。手术时选用后稳定型假体(DePuy),切除后交叉韧带的35 例45膝也未入组。术后1 例死于早期肺栓塞(术后2周),2 例死于心肌梗死(手术半年以后),与手术无关,4 例失访(出院后),共排除80 例102膝,最后有85 例107膝用于数据分析。

  1.2  手术方式  所有病人均使用美国Wright公司的Advantage假体,术中都保留后交叉韧带,所有的手术由同一手术小组完成。随机采用抛硬币方法决定置换与否。如果行双侧手术,则一侧行髌骨置换,对侧保留髌骨。
   
  所有的操作都在止血带下完成,运用同一种入路和手术技术。术中用卡尺测量髌骨厚度,并尽量在置换髌骨后恢复这一厚度。如果髌骨在屈膝时有半脱位倾向则行外侧松解。对于不置换的髌骨行修整术。

  1.3  术后康复  围手术期的处理采用同一种方案,包括抗生素和抗凝药物的应用方法和剂量。术后的功能锻炼由同一位技师指导进行。术后第2天开始屈伸功能锻炼。

  1.4  术后评估  分别在术前和术后1、3、6、12、24个月和其后每年随访时评估,评估内容包括HSS评分[4],髌骨评分[5]和影像学评估。所有的评估由指定医师完成,评估医师和病人都不清楚是否置换髌骨。
   
  病人满意度调查使用SF?36问卷方式,在术前和每次随访时填写,使用视觉对照表评价疼痛和功能情况及病人的满意度。
   
  术前拍摄双下肢全长像(包括髋、膝和踝关节)和侧位、轴位像,手术后每年拍一次,影像学资料由手术医师外的指定医师进行分析。正位像以股骨长轴和胫骨长轴为解剖轴评价胫股角。侧位像上使用Insall?Salvati指数评价髌骨的高度,即髌腱长度和髌骨对角线长度之比(见图1)。轴位像上使用适合角来表示髌骨倾斜和半脱位的情况(见图2)[5]。

  屈膝30°位侧位像,测量髌腱长度(Lt)即自髌骨下极至胫骨结节顶点上缘,再测量髌骨最长对角线的长度(Lp),两者之比(Lt/Lp)正常值为0.8~1.2,大于1.2为高位髌骨,小于0.8为低位髌骨。

  图1  Insall?Salviti指数的测量示意(略)

  1.5  统计方法  描述性资料用Microsoft Excel(Version 5.0)进行分析,连续性变量进行协方差分析。种类变量用Pearson χ2检验或逻辑回归分析。

  2  结果

  2.1  一般资料  本研究包括85个病人(107个膝)。其中57个膝置换髌骨,50个膝未置换。置换组平均年龄68.1 岁(52~84 岁),未置换组平均年龄66.5 岁(55~81 岁),P=0.60(Student t检验),两组无显著性差异。

  2.2  手术资料  置换组平均手术时间132 min(105~180 min),未置换组平均手术时间118 min(100~150 min)。P=0.04(Studen t检验),有显著性差异。自股骨髁间沟的最低点分别向内、外髁的最高点划两直线,其夹角称沟角,沟角的角平分线和沟角顶与髌骨下极连线形成的夹角称髌骨适合角。该角位于角分线内侧为负角,位于外侧为正角,适合角正常为负角。髌骨置换术后的髌骨下极确定方法为:经钉突中心作假体垂线,加上假体的厚度即为假体顶端的位置。

  图2  髌骨适合角的测量示意(略)
   
  置换组平均术后引流量每膝450 mL(150~680 mL),未置换组平均失血量430 mL(150~700 mL)。P=0.35(Studen t检验),无显著性差异。
   
  并发症:髌骨置换组术后1 例发生下肢静脉血栓形成;1 例假体感染,取出后3个月行二期置换,术后功能可接受。置换组有3 例发生术后前膝痛,未置换组2 例。

  2.3  临床结果  髌骨置换组平均术前HSS评分为34.2分(23~65分),最后的随访结果平均膝评分74.2分(44~86分)。未置换组平均术前HSS评分为35.6分(20~62分),最后的随访结果平均膝评分70.5分(48~82分)。术前和术后HSS评分两组无显著性差异(P=0.64)(t检验)。

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