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医源性胆管损伤及损伤性胆管狭窄的现代外科处理

来源:华世论文网
 

【关键词】  胆管损伤; 胆管狭窄; 医源性;


      医源性胆管损伤和损伤性胆管狭窄是胆道外科永久的议题。大多数胆管损伤发生在对良性疾病的治疗,患者本可以获得满意的疗效。然而一旦发生胆管损伤,其后果往往是严重甚至悲惨的。根据对美国医疗保险数据库中1992-1999年间150多万例胆囊切除术的回顾性调查,合并胆总管损伤的患者其随访期间的死亡风险是正常恢复患者的2.79倍[1]。即使这些患者能够长期生存,其生活质量也显著下降。医源性胆管损伤重在预防,然而对于已经发生的胆管损伤,适时正确的处理往往决定患者的命运。正确的处理不仅包括正确的治疗方式和精准的手术技术,而且包括正确的选择手术医师和手术时机。

    1  正确选择手术医师

    大量证据支持应该由经验丰富的胆道外科专科医师实施胆管损伤及损伤性胆管狭窄的确定性修复手术。初次修复手术若是由专科医师实施,患者的远期疗效满意率可达90%以上。而由缺乏经验的医师实施,初次修复手术成功率通常低于30%,患者的死亡风险则增加11%[1]。因此,面对术中和术后任何时间发现的胆管损伤或胆管狭窄,经验不足的原手术医师若不能及时获得专科技术支持,明智的选择是只简单放置引流后及早将患者转诊至专科医疗中心进行处理。然而,即使在美国和英国,半数以上的胆管损伤仍是由原手术医师实施初次修复[2]。国内的情况可能更加不尽如人意。因此,有必要针对胆管损伤的处理建立完善的转诊机制,强化基层医院外科医师的转诊意识。

    2  正确选择手术时机

    胆管损伤的最佳修复时机是在术中即时修复。对于引流单一肝段的受损肝管或副肝管可以直接结扎;对于引流多个肝段或肝叶的受损胆管应修补或修复胆管。70%~90%的胆管损伤是在术后1~2周内才被确诊,因而损伤2周内的早期处理值得重视。此期轻微的胆管损伤通过内镜或介入技术行胆道引流和腹腔引流可望治愈。局部条件良好者可以一期修复或重建胆道。但是对于重度胆管电热损伤、左右肝管汇合部损伤、合并血管损伤和继发局部感染者则应选择延期修复,即先予内镜、介入或手术等措施控制胆漏和感染,等待局部炎症反应消退、损伤范围明确后择期进行确定性修复手术。

    目前关于延期修复的手术时机尚存在很大争议。传统观念认为至少应在损伤后3个月实施确定性修复,其目的在于等待狭窄上方近端胆管充分扩张、胆管壁及胆管周围炎症消退。近年来,一些临床与实验研究的结果都对传统观念提出了质疑。临床观察发现部分患者狭窄近端胆管壁常因持续的胆道高压和/或反复发作的胆管炎呈现进行性纤维组织增生,而不能扩张至要求的程度;持续胆道梗阻可导致肝脏不可逆性损害甚至继发胆汁性肝硬化;与此同时,医疗技术的进步使得局部炎症大多能在短期内得到较好的控制,而对于经验丰富的专科医师成功的胆管修复手术未必需要等待胆管扩张。国内外肝胆外科中心的研究显示胆管损伤后3个月内修复的患者其术后恢复和远期疗效显著优于3个月以后修复者,损伤后6周或胆漏控制2~3周后实施确定性胆管修复手术均能获得满意的远期疗效[3-4]。

    损伤局部的病理状态可能是决定手术时机的首要因素,因此有必要从病理学视角来考量胆管损伤后的临床病理过程。基于实验研究和临床观察的结果,可以将胆管损伤后的病理演变过程分为损伤期(损伤后2~3 d)、炎症期(损伤2~4周内或胆漏、感染控制后2~4周内)和修复期(损伤2~4周后或胆漏、感染控制2~4周后)。不同患者每个时期持续的时间会因损伤的原因和程度、是否合并胆漏或感染以及机体反应的差异而有所不同,而且目前缺乏可靠的方法准确判断局部炎症反应是否消退。但是从理论上推断,确定性胆道修复的手术时机应选择在局部炎症轻微的损伤期和炎症已得到有效控制的修复早期。

    3  正确选择手术方法

    医源性胆管损伤和损伤性胆管狭窄的确定性手术方法主要有胆管空肠吻合术、保留Oddi括约肌的修复手术、肝切除以及肝移植术。影响手术方法选择的主要因素包括胆管损伤或狭窄的部位、胆管缺损和狭窄的程度、胆道梗阻的时间、既往胆管修复病史、患者的全身状况以及手术医师的经验等,临床上应根据不同患者的具体病情选择适当的手术方法。

    胆管损伤的及时和早期修复方法的选择主要是根据胆管损伤和组织缺损的范围。若胆管壁无缺损或轻度缺损,可作单纯缝补。对于胆管缺损长度<1.5 cm、可完成远近端胆管无张力吻合的胆管横断伤,可采用胆管对端吻合术。对于胆管缺损范围较大的胆管侧壁伤以及部分胆管壁可无张力吻合的胆管横断伤,可选择带蒂组织瓣修复术。组织缺损大,无法修复的胆管损伤宜选择胆管?空肠吻合术。

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