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肝移植术后缺血型胆管狭窄再次肝移植治疗分析

来源:华世论文网
 

        作者:朱志军 蔡金贞 饶伟 邓永林 郑虹 张雅敏 蒋文涛 张建军 高伟 潘澄 沈中阳 

【摘要】  目的 探讨肝移植术后缺血型胆管狭窄患者行再次肝移植的疗效。方法 回顾性分析天津市第一中心医院48例缺血型胆管狭窄患者再次原位肝移植的资料,分析其预后及影响因素。结果 40例患者再次肝移植前有介入治疗史。术中出血量为850~12 000 ml,中位值为3 000 ml;术中用血量为600~13 300 ml,中位值为3 200 ml;手术平均时间为(12.00±4.35)h。48例患者随访时间为14~41个月,中位随访时间为25个月;3个月、1年及2年累计生存率分别为75%、73%和68%,中位存活时间为40个月;9例死于感染及多器官功能衰竭;无并发症、单一并发症、多种并发症的生存曲线差异有统计学意义(P=0.005)。结论 再次肝移植是挽救缺血性胆管狭窄患者无法行介入治疗或介入治疗失败的有效手段。

【关键词】  缺血型胆管狭窄; 再次肝移植

    【Abstract】  Objective  To discuss efficacy of liver retransplantation in treatment of ischemic?type biliary lesions (ITBL) after orthotopic liver transplantation (OLT). Methods  A retrospective analysis was done on 48 cases with ITBL treated with liver retransplantation from September 2001 to December 2005 in our hospital to discuss the prognostic and relating influencing factor. Results  Of all, 40 cases (83.3%) with ITBL underwent interventional therapy before liver retransplantation, with intraoperative bleeding of 850?12 000 ml (mean 3 000 ml), intraoperative blood transfusion of 600?13 300 ml (mean 3 200 ml) and mean operation time of (12±4.35) hours. The follow?up lasted for 14?41 months (mean 25 months). The survival rates at 3 months, 1 year and 2 years were 75%, 73% and 68% respectively, with mean survival period of 40 months. Nine cases (60%) out of 15 cases died of infection and multiple organ failure. The K?M curve showed significant statistical difference between non?complication, single complication and multiple complications (P=0.005). Conclusion  Liver retransplantation is an effective method for rescuing lives of cases with ITBL that can not be treated with conventional therapy or has undergone failed intervention therapy.

    【Key words】  Ischemic?type biliary lesions;  Liver retransplantation

    国外移植中心报道再次肝移植的发生率在7%~23%,主要的原因为移植肝原发无功能、肝动脉栓塞、慢性排斥反应和原发病复发[1]。在我国,缺血型胆管狭窄是再次肝移植的最主要原因,已成为影响患者远期预后的突出问题。部分患者可经介入治疗得以治愈,而其他患者却需要行再次肝移植[2-3]。现就我中心48例缺血型胆管狭窄行再次肝移植术资料总结如下。

    1  资料和方法

    1.1  临床资料

    纳入标准:选择2001年9月至2005年12月期间, 因缺血型胆管狭窄入住天津市第一中心医院行再次肝移植术患者为研究对象。排除标准:排除合并肿瘤复发、多次移植(>2次)、肝肾联合移植、年龄<16岁及资料不全者。合格病例48例,其中男46例,女2例;中位年龄43岁(16~62岁)。

    1.2  临床特征

    1.2.1  患者胆管狭窄的分型:Ⅰ型:肝内型,15例;Ⅱ型:肝外型,0例;Ⅲ型:肝内型+肝外型,33例。

    1.2.2  术前非手术治疗情况:40例患者术前行介入治疗,其中经T管窦道行胆道镜或其他介入治疗者19例次,行ERCP/ENBD/内支架治疗者21例次,行PTCD治疗者7例次。

    1.3  随访

    随访至2006年12月,以患者死亡为随访终点。

    1.4  统计学分析

    采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析及图表处理,累计生存曲线由Kaplan?Meier方法获得,生存曲线间的比较通过Log?rank检验。计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

    2  结果

    2.1  患者术式选择及术中出血情况

    2.1.1  术式:经典原位非转流术式35例(72.92%),背驮式11例(22.92%), 经典原位转流术式2例(4.16%)。

    2.1.2  胆道重建情况:胆管端端吻合30例,其中留置T管28例,未留置T管引流2例;胆总管空肠Roux?en?Y吻合18例,其中放置引流或支撑管14例,未放置引流或支撑管4例。

    2.1.3  无肝期:35~390 min, 平均(76.9±59.4)min, 中位时间60 min; 无肝期<70 min占68.8%, <100 min占89.6%。

    2.1.4  术中出血量:850~12 000 ml,平均(3 966±2 575)ml, 中位出血量3 000 ml; 出血量<3 000 ml占52.1%,<5 000 ml占75.0%。

    2.1.5  术中用血量:600~13 300ml,平均(4 136±2 653)ml, 中位用血量3 200 ml; 用血量<4 000 ml者占64.6%,<8 000 ml者占91.7%。

    2.1.6  手术时间:3.5~25 h,平均(12.0±4.4)h,中位时间11.5 h;手术时间<15.0 h者占81.3%。

    2.2  生存率情况分析

    2.2.1  生存情况:经Kaplan?Meier生存分析:本组病例随访时间为14~41个月,中位随访时间为25个月。本组1年及2年累计生存率分别为73%和68%,中位生存活时间为1 200 d(图1)。

    图1  48例缺血型胆管狭窄患者再次肝移植生存的K?M曲线图

    2.2.2  并发症与预后关系:术后无并发症者18例,死亡1例,存活率94.4%;单一并发症者13例,死亡4例,存活率为69.2%;术后多种并发症者17例,死亡10例,存活率为41.2%。3组患者生存曲线差异有统计学意义(P<0.01,图2)。

    图2  依并发症分组的再次肝移植生存的K?M曲线图(Log?rank检验:P=0.005)

    2.2.3  死因分析:15例死亡患者中,9例死于感染及多器官功能衰竭;3例死于血管并发症;3例死于肿瘤复发。

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