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采用不含肝中静脉的右半肝行成人间活体肝移植

来源:华世论文网
 

              作者:严律南 李波 曾勇 文天夫 赵纪春 王文涛 杨家印 徐明清 马玉奎 陈哲宇 刘江文 吴宏

   【摘要】  目的   探讨采用不含肝中静脉的右半肝行成人间活体肝移植的可行性及安全性。  方法2002年1月至2005年8月,我院施行了16例成人间右半肝活体肝移植,术中采用了不含肝中静脉的  右半肝移植物,同时进行了一系列改良的手术技术包括肝右静脉的重建,右肝下静脉的重建,肝中静  脉分支的搭桥等改进。  结果   全组供者无严重并发症及死亡。前2例受者中,1例发生肝静脉吻合  口狭窄,1例因发生小肝综合征,死于肝功进行性恶化。后14例受者中发生并发症5例:急性排斥反  应,肝动脉栓塞,胆漏,左膈下脓肿及肺部感染各1例;1例再移植术后肺部感染死于MODS。14例中  除肝右静脉与下腔静脉(IVC)直接吻合外,其中5例加行右肝下静脉重建,另5例采用自体大隐静脉  搭桥行肝中静脉分支与IVC重建,保证了右肝的流出道通畅。移植物与受者重量比(GRWR)为 0.72% ~1.15%,11例<1.0%,其中2例<0.8%,无小肝综合征发生。  结论   采用了改进的手术技  术,特别是肝静脉流出道的充分重建可有效的避免小肝综合征,从而使采用不含肝中静脉的活体右半  肝移植成为安全可靠的手术方式。

    【关键词】   肝移植; 活体供者; 右肝移植物; 肝静脉重建; 小肝综合征

    【Abstract】 Objective  To investigate the possibility and safety in adult-to-adult living donor liv-  er transplantation using right lobe liver grafts without middle hepatic vein. Methods  From January   2002 to August 2005, 16 patients underwent living donor liver transplantation using right lobe grafts   without middle hepatic vein. During operation, modifications were designed to improve the reconstruc-  tion of right hepatic vein, inferior right hepatic vein, and the reconstruction of the tributaries of the   middle hepatic vein using interposition vein grafts. Results  There were no severe complications and   death in donors.For the first 2 recipients, one case developed stenosis of the right hepatic vein anasto-  moses, the other one developed small-for-size syndrome and died. For the later 14 cases, five compli-  cations occurred, including acute reject reaction (1 case), hepatic artery thrombosis (1 case), bile   leakage (1 case),left subphrenic abscess (1 case), and pulmonary infection (1 case). The patient   with pulmonary infection died of MODS. 14 patients underwent direct anastomosis of right hepatic   vein and IVC. Among them, 5 cases underwent the reconstructions of right inferior hepatic vein, and   5 received the reconstruction of the tributaries of the middle hepatic vein by interpositing a vein graft to   provide sufficient venous outflow. The graft and recipient weight ratio (GRWR) were 0.72%- 1.15%, and no “small-for-size syndrome” occurred. Conclusions  With modifications of surgical tech-  nique, especially the reconstruction of hepatic veins to provide sufficient venous outflow, living donor   liver transplantation in adults using right lobe liver grafts without middle hepatic vein can   become a   relatively safe procedure and prevent the “small-for-size syndrome”.

    【Key words】  liver transplantation; living donor; right lobe graft; reconstruction of hepatic vein;   small-for-size syndrome 

    由于世界性的供肝短缺,移植学家们提出了  采用活体供肝进行肝移植以降低终末期肝病患者  在等待供肝期间的病死率。1988年12月巴西的Raia[1]开展了世界首例  儿童活体肝移植(living donor liver transplanta-  tion,LDLT),1997年Lo[2]首次报告了成人间右  半肝活体肝移植(adult-to-adult living donor liver   transplantation,A-A LDLT)。近年,采用右半肝  进行A-A LDLT已被广泛接受。我院2001年7  月施行首例儿童LDLT,2002年1月开展A-A   LDLT[3],迄今共施行LDLT 24例,其中A-A   LDLT 16例。本文将我院2002年1月至2005年8月施行  的16例A-A LDLT作一总结,对术中进行的手  术技术方面的改进报告如下。

    1 资料和方法 

    1.1 临床资料

    本组16例受者中男15例,女1例,年龄18~   53岁(中位年龄38岁),原发疾病包括乙肝肝硬  变10例,肝细胞肝癌6例(其中1例为意外癌)。  一般资料见表1。16例中高危患者4例(1例因  缺血性弥漫性肝内胆管狭窄、肝功能衰竭需行再  次肝移植,3例慢性重症肝炎)施行了紧急肝移  植。 供者年龄为19~65岁(中位年龄39岁)。供  者与受者的关系包括父子2例,母子2例,姊妹2  例,兄弟2例,夫妻4例,朋友5例。全部供者均  自愿无偿将其肝捐献并经我院伦理委员会审批同  意。术后处理及免疫抑制剂的应用见文献[4]。

    表1 16成人活体肝移植的基本资料(略)

    1.2  供者手术

    术前常规全面体检,查血型,肝肾功,血象等,  排除艾滋病病毒(HIV),肝炎及其他肝病。常规  行三维CT了解肝血管变异,同时测定、计算全肝  体积及不含肝中静脉的右半肝体积。若年龄大于  60岁或疑有肝脂肪变等肝病时须行肝穿活检。手术在复合麻醉下进行,双侧肋缘下“人”字   切口悬吊式腹部牵开器显露腹腔,先行胆囊摘除  术,胆囊管插管行术中胆道造影,继行术中彩超检  查,根据肝中静脉走行,标示出肝表面切线作为断  肝平面。解剖肝门游离出肝右动脉及门静脉右支,右  肝管的游离留待断肝时,因此时游离右肝管困难,  同时易误伤细小胆管或影响胆管血供。游离右半肝,仔细结扎切断肝短静脉以使肝尾状叶与肝后  下腔静脉(IVC)分离,保留直径>5 mm的右肝下  静脉。游离出肝右静脉并置入血管带,此过程中  注意定时将右肝回复原位,以防右肝流入道及流  出道因右肝翻转而致的血供受损。按照彩超确定的肝切线,在不阻断肝血流的  情况下用超声刀切肝,肝断面仔细止血,断端血管  用5-0 Prolene缝扎或用钛夹止血,离断时出现粗  大(直径>5 mm)的肝中静脉分支时,宜保留作植  肝时搭桥吻合用,肝门板组织宜用尖锐手术剪剪  开,注意不宜结扎肝门板的任何组织,以利显露胆  道造影未显示出的右肝管或右侧尾状叶变异的细  小胆管。总肝管侧的右肝管开口用5-0 PDS缝  闭。继续切肝组织直至整个右半肝游离,仅留肝  右静脉,门静脉及肝动脉尚连结,依次阻断并切断  肝右动脉,门静脉右支,肝右静脉及右肝下静脉,  将供肝移至盛有4 ℃ UW液的保存容器(back   table)中用4 ℃ UW液2 L从门静脉右支进行灌  洗,肝动脉不灌洗以免损伤内膜。若存在粗大的  肝中静脉分支者,在back table上用受者大隐静  脉与该分支吻合,作为植肝时搭桥用。供者的肝右动脉, 门静脉右支及肝右静脉残  端用血管缝线缝闭, 镰状韧带与膈肌缝合重建,   以防术后残肝推向右边, 右膈下置双导管引流,   关腹。 术后予以支链氨基酸,中长链脂肪乳,复方丹  参注射液及肝生长因子等静脉输注3~5 d以促  进肝再生。

    1.3 受者手术

    受者术前准备、 麻醉方式、 切口选择均按文  献[4]方法。采用双侧肋缘下“人”字切口, 入腹  后解剖肝十二指肠韧带, 尽可能保留肝动脉及门  静脉分支的长度, 游离出肝上、 肝下IVC, 离断  肝周韧带, 于肝后切断结扎肝短静脉, 将肝脏与  肝后IVC游离。阻断肝上、 肝下IVC, 保留肝后  IVC的完整, 摘除病肝。5-0 Prolene缝扎肝后  IVC的肝短静脉开口及肝左、 中静脉开口, 紧贴  IVC将肝右静脉离断, 仅保留肝右静脉的开口,   将肝右静脉开口向下扩大进行整形, 以便与供肝  之肝右静脉进行吻合(图1)。在供肝粗大的右肝  下静脉或粗大的肝中静脉分支开口, 需要用大隐  静脉搭桥时, 则在肝后IVC适当的部位作椭圆形  开口与之吻合。用5-0 Prolene行供肝门静脉右  支与受者门静脉端-端吻合, 然后开放肝静脉及  门静脉血流, 供肝恢复血流灌注, 结束无肝期。  于手术放大镜下用   8-0 Prolene行肝右动脉与受  者肝固有动脉对端吻合, 右肝管与肝总管端-端  吻合或右肝管空肠Roux-en-Y吻合。仔细止血  后于右膈下、 肝十二指肠韧带下及左肝下置放引  流管, 关闭腹腔。图1 示供肝肝右静脉与下腔静脉肝右静脉开口处直接吻合,不留血管蒂可防扭曲2 结果 全部供者术后无严重并发症及死亡,仅1例  供者术后3 d出现短暂乳糜漏,经对症治疗后痊  愈。供者术中平均失血量为439 ml(380~500   ml),中位手术时间为7 h 55min(6 h 50 min~10h 20 min)。受者术中平均失血量为1 584 ml  (400~2 800 ml),中位手术时间为12h 35 min(9   h 25 min~23 h 20 min)。2例患者术中采用了静  脉-静脉转流,无肝期时间为1 h 55 min及1 h 10   min,其余14例患者未行静脉转流,无肝期时间  为1 h 30 min~2 h 6min(中位时间1 h 44 min)。  移植物与受者重量比(GRWR)为0.72%~  1.15%,11例<1.0%,其中2例<0.8%。移植  物与受者标准肝体积比(GV/SLV)为31.74%~  52.23%,13例<50%,其中2例<40%(表1)。  后14例除肝右静脉吻合外,加行右肝下静脉与  IVC吻合者5例(例3,7,8,9,10),存在肝中静脉  粗大分支(V5   ,V8   )用自体大隐静脉搭桥至IVC  者5例(例4,11,12,14,15),其中两支搭桥2例  (例14,15)(图2)。门静脉变异3例,均为右前、  右后及左支三支门静脉直接由主干发出(图3),  因此切取的右半肝存在二个门静脉开口。例3及   例16将右前、右后支开口成形,形成一个开口后  与受者门静脉主干吻合。例5门静脉右前、右后  支分别直接由门静脉主干发出,术中将这两支分  别与受者门静脉左右支吻合。肝动脉重建中,4  例与受者肝右动脉吻合(例7,12,13,14),5例与  肝固有动脉吻合(例3,5,10,11,16),此外与肝左  动脉吻合1例,与肝总动脉吻合2例,与肠系膜上  动脉发出的副肝动脉吻合1例,另1例因肝右动  脉太短,采用受者大隐静脉在供者肝右动脉与受  者肝总动脉之间搭桥。图2  A:示大隐静脉在肝中静脉分支与IVC间搭桥,RHV为肝右静脉,V5   引流下段的肝中  静脉分支,V8   引流Ⅲ段的肝中静脉分支;B:术中照片示肝中静脉分支与IVC间用大  隐静脉搭桥。   图3  A:CT照片,示门静脉右前、右后支单独由门静脉主干发出;B:术中照片示门静脉主干及其发出的  右前、右后支。  胆管吻合8例采用右肝管与受者肝总管端-  端吻合,其中6例未置T管,2例置放T管,其中  1例有右前、右后二个开口,作成形后与肝总管  端-端吻合,未置T管,术后恢复良好(例12),行  胆肠吻合6例,其中3例(例5,7,16)有3个胆管  开口,2例2个开口,另1例1个开口,吻合困难,  但术后恢复良好。 前2例受者均出现并发症,例1于术后28 d  发现肝右静脉吻合口狭窄,经气囊扩张并置入支  架后痊愈。例2术后出现移植右半肝右前叶淤血  肿胀及肝功不良,诊断为小肝综合征(small-for-  size syndrome),于术后27 d死于肝功进行性恶  化及败血症。后14例受者发生并发症5例,其中  1例急性排斥反应,通过激素冲击治疗痊愈;1例术后2 d发生肝动脉血栓形成,经再手术取栓,并  行自体大隐静脉自供肝肝右动脉至腹主动脉搭桥  痊愈;1例术后3 d出现胆肠吻合口漏,经再次手  术引流痊愈;1例因肝断面坏死感染形成左膈下  包裹性脓肿,术后20 d经引流痊愈;另1例系首  次尸肝移植后4个月,出现缺血性广泛肝内胆管  狭窄并肝衰,而行紧急活体肝移植,术后肺部感  染,术后3周死于MODS。

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