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胰腺囊腺瘤切除术后并发多项严重并发症的诊治体会

来源:华世论文网
 

               作者:赵聪,施维锦,倪瑞宝,宗华杰,黄耀承,葛雪咪

【关键词】  肿瘤

     胰腺囊性肿瘤较少见,近年来由于影像学诊断技术的进步和健康体检的普及,诊断率明显增加。目前其治疗意见渐趋统一,对有症状、有恶变倾向及临床不能鉴别其良、恶性的患者,需手术治疗,因为胰腺囊性肿瘤大多可手术切除,且预后明显好于胰腺导管癌。现报道1例胰腺囊性肿瘤患者,切除术后并发一系列严重并发症,经多次抢救,历时344 d终于痊愈出院,过程惊险,教训深刻,值得同道参考。

    1  病例摘要

    患者,女,54岁。上腹部、腰背部胀痛1年加重2月伴消瘦入院,无恶心呕吐,无腹泻,进食可。查体:皮肤巩膜无黄染,上腹部轻压痛,无反跳痛,无肿块可及。实验室检查未见异常。B超示:肝脏正常,胆囊正常,胰体部2 cm × 1.5 cm占位,囊腺癌可能。CT示:胰腺头体交界处低密度占位,边界清,性质待定(见图1)。入院后择期在全麻下行剖腹探查,术中见胰头体交界处向外突出的浅表囊性肿块,包膜完整,肿块切除基底部创面结扎部分缝扎,术后冰冻切片示胰腺黏液性囊腺瘤(术后石腊证实)。手术野置负压引流管1根关腹,术后第3天患者诉腹胀、腹痛、未排气,查体上腹压痛,尤其以左上腹为甚,反跳痛轻,左腰背部举痛,叩击痛,体温38.2 ℃,白细胞32.9×109/L,中性0.98,血清淀粉酶305 IU/L,尿淀粉酶7 800 IU/L,引流液淀粉酶大于7 800 IU/L。CT示:胰腺周围炎性渗出,诊断为术后胰腺炎。经禁食、抑制胰酶分泌、抗炎、中药及皮硝外敷治疗后,病情未缓解,术后4 d出现高热、休克、呼吸功能障碍、腹痛、腹胀、少尿,APACHEⅡ评分12分。复查CT:胰腺体尾部肿胀,可见坏死灶(见图2),Balthazar CT评分Ⅱ级。急诊手术见腹腔内咖啡色渗液约600 ml,手术区域下方行坏死组织清除、腹腔清洗和胰床脾窝引流。术后病理示:变性出血坏死物。术后ICU严密观察病情、抗炎、抗休克治疗,保护脏器功能,防止多器官功能衰竭综合征( multiple organ dysfunction syndrome,MODS)。应用肠外营养、生长抑素和国产生长激素(安苏萌4IU皮下注射每日2次),中药清胰汤胃管注入,全腹皮硝(500 g每日2次)外敷。术后第10天发现引流量大于灌注量,约150 ml/d,且引流液呈白色混浊,淀粉酶>800 IU/L,初步判断发生胰瘘,低负压引流的同时加强静脉营养。内环境、肠功能恢复后,置螺旋肠内营养管于屈氏韧带下30 cm,百普素营养泵输注行肠内营养,定时补充血浆蛋白制品,加强营养。曾经发生引流不畅致腹部等局部红肿,体温上升,再行扩创置管引流,同时动态复查腹部CT,根据CT表现以及口腔、胸腔积液、痰、引流液、胰液、尿液培养和药敏试验,调整抗生素,至住院106 d复查CT发现胰尾部假囊肿,住院282 d复查CT发现远端胰管扩张,同时胰瘘量仍达300 ml/d,行内镜检查证实:相当于手术处胰管狭窄(见图3)。经内镜下胰管狭窄扩张术后,胰瘘量逐日减少,拔除腹腔引流管,停肠内营养并逐步增加饮食,住院历时344 d,抢救成功出院。目前随访25月情况良好,复查CT胰腺假囊肿消失(见图4)。

    2  讨论

    2.1  胰腺囊性肿瘤的分类及诊断  胰腺囊性肿瘤比较少见,据国外统计大约占胰腺囊性疾病的9%,占胰腺恶性肿瘤的1%[1]。既往对胰腺囊性肿瘤的病理分类比较混乱,近年来WHO胰腺肿瘤分类中的囊性肿瘤包括浆液性囊性肿瘤、黏液性囊性肿瘤、导管内乳头状黏液性肿瘤、实性假乳头性肿瘤、腺泡细胞囊腺癌、导管腺癌囊性变和胰腺内分泌肿瘤囊性变。临床对这类肿瘤术前定位容易,定性相对较困难,有赖于术中及术后的病理检查。因此,胰腺囊腺瘤的术前误诊率较高。B超及CT均具有一定的诊断价值,尤以CT为最;ERCP,MRCP亦能明确肿瘤与胰管的关系,后者无创伤,前者能更明确囊性肿瘤是否与胰管相通。因囊性肿瘤多不与胰管相通,而胰腺假囊肿约70%与胰管相通,因此有重要的鉴别诊断作用。

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