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手术治疗直肠前突研究进展

来源:华世论文网
 

【关键词】  直肠前突

    直肠前突(Rectocele,RC)是指排便时直肠前壁成囊带状突向前方超过0.6 cm以上,而造成排便困难的一种疾病,又称直肠前壁膨出。系女性最常见的出口梗阻性便秘,以排便困难、便后不尽感及肛门下坠感等为主要临床表现,部分患者需用手压会阴或阴道后壁协助排便。多见于经产妇,未经产女性发病少,多与局部发育及长期不良排便习惯有关;男性偶发,多见于前列腺手术摘除者。直肠前突单独存在较少,多合并其它类型的出口梗阻性便秘及肛门疾病。中重度直肠前突保守治疗远期疗效多不理想,手术是目前临床上有效治疗该病的主要手段。近年来,国内外学者对手术治疗直肠前突进行深入广泛的研究,并取得了良好的研究进展。

    1  临床分类

    1.1  分度  根据1999年全国便秘诊治新进展学术研讨会拟订的分度标准,将其分为轻中重三度。轻度:深度在0.6~1.5 cm;中度:深度在1.6~3.0 cm;重度:深度在3.1 cm以上。该分度法在临床上普遍被采用。

    1.2  分位  部分学者按照解剖位置把直肠前突分为低位(阴道下1/3)、中位(阴道中1/3)和高位(阴道上1/3)3 种。部分患者低、中、高位直肠前突可合并存在。该分位法对临床手术方式选择有一定参考意义。

    1.3  分型  金护申等[1]根据排便造影的X线图像把直肠前突分为 3 型,分别为高鼻型、螅室型和横峰型,该分型对手术操作有一定的指导价值。

    2  病例及术式选择

    2.1  病例选择  手术修补已成为目前临床上有效治疗中、重度直肠前突的主要手段,Mellgren等[2]综述四篇文献,44% ~69%患者术后排便困难消失。Block[3]主张只要有直肠前突存在,有无症状均应采取手术治疗,因为此病为进行性的,最终必将出现症状;Vamdam等[4]也认为轻度直肠前突也应手术治疗;但国内外学者多认为应遵循严格的手术指征。

    临床上症状较重、前突较大、直肠排空差的患者手术疗效相对较好,Mellgren等[2]和Murthy等[5]的报道也证实了上述结论。而伴结肠慢传输、子宫切除术后、肛门括约肌收缩反常、常用泻药等直肠前突患者则手术疗效相对较差。Karlbom等[6]研究报道需要手法帮助排便的患者手术疗效更好;但Mellgren等[2]却认为手助排便与手术效果无关。

    2.2  手术指征  目前国内外手术指征尚无统一规范,多包括①典型的出口梗阻型便秘临床表现;②排粪造影 X 线示中度以上直肠前突典型表现;③经规范保守治疗3个月以上无效等3条。至于结肠慢传输是否作为手术禁忌证,尚有争议,多数学者认为结肠慢传输虽然会影响手术疗效,但手术改善出口梗阻症状肯定,不宜作为手术禁忌证。

    2.3  术式选择  直肠前突修补手术自20世纪初开展以来,国内外学者报道的术式较多。根据修补手术入路的不同可分为经直肠、经阴道、经会阴和经腹部四类。综合国内外报道对四种入路手术的病例选择和疗效上均无显著性差异。近年来也有一些如PPH、直肠黏膜下注射、直肠黏膜胶圈套扎等手术疗法的报道,但远期疗效多不尽满意。多数学者认为应同时治疗其它肛肠伴随疾病,以改善症状,提高疗效。Porter[7]等对大多数直肠前突患者行前突修补同时进行盆底的其它手术,取得更加满意的远期疗效。

    3  经直肠入路直肠前突修补

    3.1  经直肠闭式修补  该术式于20世纪初最早采用于保守治疗无效的直肠前突患者,由于操作简便,并发症少等优点而一直被传承使用,并不断得到改进。主要适用于中低位中度直肠前突,常用改进术式有Block术[3]、直肠黏膜绕钳缝合术等。Van Dam JH等[8]报道采用经直肠闭式修补直肠前突75例,治愈好转率达95%。

    3.2  经直肠开放式修补  该术式具有便于同时治疗伴随其它肛肠疾病以及易于向前折叠耻骨直肠肌重建肛管直肠角等优点而被广泛推广。综合国内外报道60%~82%的患者术后症状改善理想。但Arnold等[9]发现术后22%患者阴道狭窄,性生活障碍,提示该术式选择使用于中青年女性,尤其是还有生育任务的女性时应慎重考虑。主要适用于重度直肠前突,常用改进术式有Khubchandani术[10]、Sehapayak术[11]、直肠黏膜切开修补术等。Tjandra等[12]采用开放式修补治疗直肠前突59例,结果治愈或好转共55例。

    3.3  经直肠黏膜补片修补  由于直肠内粪便和分泌物的污染,容易造成创口感染,以至于手术失败和直肠阴道瘘的发生,故该术式临床采用较少。国内有学者采用经直肠黏膜补片修补取得了成功[13],但病例较少,尚有待于进一步研究。

    4  经阴道入路直肠前突修补

    4.1  经阴道后壁切开修补  经阴道后壁切开修补直肠前突的方法因具有手术野显露清楚、肠道准备简单、感染率低、恢复排便快、操作方法简单等优点而迅速在国内外推广。但又因不便同时处理其它伴发肛肠疾病以及并发症相对较高等因素而在临床选择中受到一定的限制。因该术式更有利于改善前突症状,近年来临床上推荐采用较多。由于医师的习惯和经验不同,切开缝合的方式各异,但疗效上无显著差异。国内外报道采用经阴道后壁切开修补治疗直肠前突的病例较多,曹蓉等[14]采用该术式治疗60例重度直肠前突患者,有效率达96.7%,治愈率达80%;Yamanm等[15]用此法治疗直肠前突患者30例,有效27例。

    4.2  经阴道闭式修补  通过阴道后壁黏膜折叠或荷包缝合的方法加固直肠阴道隔,从而缩小前突的囊袋,以缓解症状。有学者采用经阴道闭式修补疗效满意[16],但少有推广,国内外报道不多,有待于进一步观察。

    4.3  经阴道补片植入修补  该术式临床开展时间短,尚缺乏远期疗效和大量病例的报道,远期疗效和手术并发症还有待于进一步观察。S.G.Stojkovic等[17]报道采用该法治疗直肠前突55例,有效41例。

    5  经会阴入路直肠前突修补

    5.1  经会阴直肠阴道隔折叠加固法  该法具有无菌切口,恢复快等优点;但因手术损伤大、术野暴露欠佳、操作难度相对较大等因素而受到临床推广限制。李云峰[18]采用经会阴直肠阴道隔折叠加固法治疗24例直肠前突,术后排便造影证实直肠前突全部消失。

    5.2  经会阴补片植入法  经会阴补片植入法治疗直肠前突临床开展时间不长,国内外相关研究报道不多。肖小珠等[19]认为经会阴补片植入和经直肠闭式修补疗效相当;Watson等[20]采用Marlex网(补片)经会阴植入行直肠前突修补9例,有效率达89%。

    6  经腹腹腔镜直肠阴道固定术

    采用腹腔镜下缝合固定直肠后壁和松弛的阴道黏膜,以缩小或消除直肠前壁囊袋。Thornton 等[21]用此法治疗直肠前突27例,症状明显改善20例,认为该术式会有良好的远期疗效。但该术式国内外临床报道较少。

    7  痔吻合器直肠黏膜环切术

    采用痔吻合器行直肠黏膜环切术(PPH[22])治疗直肠前突是近几年兴起的新技术,通过切除一定宽度直肠黏膜及黏膜下层,缩小了直肠前突的宽度和深度而改善症状。该术式操作简便、创伤小、痛苦轻、术后恢复快;同时可解决部分直肠黏膜脱垂及内痔,因而在临床上得到较为普遍的推广应用。张平等[23]采用PPH治疗直肠前突56例,治愈率85.7%;Petersen等[24]采用该术式治疗直肠前突患者41例,也取得了良好疗效。该术式国内外临床开展时间都比较短,还缺乏远期疗效的病例报道,学术上对单纯采用PPH术治疗直肠前突的远期疗效尚有争议。

    8  其他手术疗法

    8.1  注射治疗  采用硬化剂直肠黏膜下注射的方法治疗直肠前突国内外报道较多,其对改善出口梗阻症状有积极意义。临床多作为手术修补的辅助疗法,何德才等[25]采用经阴道修补加直肠黏膜硬化剂注射治疗直肠前突有效率达93.3%。单独采用该方法治疗直肠前突的疗效尚缺乏大量病例报道。

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