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PPH手术并发症的回顾性调查

来源:华世论文网
 

【关键词】  脱垂痔


    1998年意大利学者Longo首先报告了运用吻合器治疗环状脱垂痔的新技术PPH手术,国内自2000年也在各地相继开展,且发展迅速,与传统手术方法相比,PPH手术具有符合肛门部解剖生理,操作简单、手术时间短、术后疼痛少、病人恢复快等特点,甚至可作“一日手术”使用。但是随着手术例数的增加,PPH的并发症的报道也有所增加。现就2000年以来 PPH手术所出现的并发症作一个回顾性的研究。

    1  PPH手术的机理

    吻合器直肠黏膜环切除钉合术(PPH)是基于对肛垫学说的全新认识而提出来的。肛垫概念的提出源于对痔发病机制的研究。早在1839年,Bourgery就发现了肛管内层增厚形成衬垫,直到1975年在对人尸体肛管直肠标本研究发现,肛管齿线上方存在黏膜下增厚区,组织学上由血管(主要是扩张的静脉),平滑肌(Treitz肌),弹力纤维和结缔组织构成,Thomson称之为肛垫。肛垫酷似海绵体组织,有很大的可塑性,可以通过其中血流量的多少动态地调整其弹性,有助于肛门自制。目前认为痔的发生是由于肛垫下移,血管结构改变及病理性增大所至。基于该理论,PPH将齿线以上2~3 cm的直肠黏膜环行切除并钉合,使肛垫恢复正常的解剖位置并固定。上海长海医院喻德洪教授认为:PPH的原理为:①保留肛垫及齿状线的完整,使术后疼痛明显减轻。②痔脱垂症状减轻甚至消失。③阻断了支配痔组织的血供,控制出血症状。④部分残留的外痔术后可萎缩[1]。

    2  PPH的并发症

    2.1  术中并发症

    2.1.1  吻合口出血  吻合口出血为术中最常见的并发症,多为搏动性出血。当击发吻合器成功拔出斤,吻合口通常有喷射性出血现象,文献报道发生率多在36%~60%之间[2,3]。赵强等报道35例PPH手术患者中,吻合口出血率为54.2%(19/35),分析原因为:出血与否同荷包缝合有密切关系,从解剖关系上痔上方的直肠黏膜下有丰富的血管。而这一部分又恰是荷包缝合的部位,加上病人来就诊时情况多为直肠黏膜炎症水肿期,黏膜下血管丛脆性增加,荷包缝合后收紧牵拉时造成血管撕裂损伤。若操作时缝荷包位置较浅,紧在黏膜下,吻合时将体积较大的痔核一部分拉入吻合器套管中,可引起搏动出血。为了防止出血,荷包缝合位置要尽量深些,要求靠近肌层,并且注意荷包缝线的密度,否则易引起吻合钉脚间的组织厚度不均而造成出血[4]。

    2.1.2  下腹部痉挛性疼痛  多见于术中击发吻合器瞬间,多与麻醉不充分,内脏神经张力过高在切除过程中肠壁肌肉受牵拉有关,个别与切除组织较多或荷包缝合较紧直接切除大部分肠壁肌肉而引起。杨晓东报道在162例行PPH手术患者中有23例约14.4%出现下腹疼痛,个别患者疼痛较剧烈。15例是在手术中收紧吻合器切割击发时出现。作者认为其发生机理可能与术中切割吻合器时挤压牵拉及肛门悬吊过紧有关[5]。多种文献报道若患者术中出现下腹痛,再击发吻合器过程中无须等待30 s,可缩短下腹疼痛时间。

    2.1.3  吻合口撕裂  多见于吻合器击发过程中未完全全层直肠黏膜及黏膜下层切割、吻合,是术中严重并发症之一。切割时组织不能一次性整齐切断,有直肠黏膜残留,取出吻合器过度用力所致,与吻合钉钉脚太浅,吻合强度不够有关。有报道[6]在41例PPH手术中有4例考虑吻合口撕裂与吻合钉脱落有关,并认为行减张缝合可防止吻合口撕裂继发出血。

    2.2  术后并发症

    2.2.1  术后原发性出血  指术后24 h出现的吻合口活动性出血,Gabrielli报道70例PPH患者中有2例(2.9%)术后2~4 h发生吻合口出血,用气囊压迫肛管止血成功[7]。国内王辉[7]报道PPH术后出血率为2.4%,常见原因为:①在缝合荷包时反复进出针或缝合过深,导致局部血肿;②缝合组织不均导致吻合组织对合不均或吻合张力不够,或局部吻合组织的吻合钉脱落或缺乏;③吻合器进出肛管时或术后吻合口检查操作粗暴。姚礼庆[8]认为预防术后原发性出血需注意:①术前须对患者进行认真的检查,排除凝血功能障碍;②PPH缝合直肠黏膜一圈必须完整:③在收紧吻合器的同时须收紧缝线,防止吻合切除的直肠黏膜不完整;④在取出吻合器时先逆行旋转半圈后再取出,不可强行取出。若遇阻力可将吻合器与肛管扩张器一并取出,避免撕裂吻合口;⑤在取出吻合器后,须通过肛管扩张器或肛镜缝扎器检查吻合口,若有出血,用可吸收线缝扎止血;⑥手术结束前,可将1块止血纱布置于肛管内以起压迫止血作用;⑦术后在患者进食后,可用软化大便药物和直肠黏膜保护剂,以减少大便对于吻合口的摩擦而致出血。

    2.2.2  继发性出血  多发生于术后3~10 d,表现为排便带血,滴血,或射血,出血量一般不多。原因多与术后患者较早排便,或有便秘,粪快干结,引起吻合口擦伤,撕裂或吻合口局部感染,或患者术后较早负重,使肛管内压力增高有关,目前文献对继发性出血还缺乏大样本调查。张虹玺等[10]对2例继发性出血患者的出血原因及处理方法进行研究。病例1考虑为术后感染所致局部溃疡出血。病例2考虑为肠管黏膜受硬粪划伤所致。处理首先考虑压迫止血,但肠黏膜出血在无麻醉下压迫止血一般不易到位,出血后血液受肛内外阻塞压迫不能排出肛外,遂反流入直乙交界处或乙状结肠内形成陈旧血块,集存一定量后即可引起自觉便意,患者被迫排便,结果排出大量陈旧性血块。故建议应立即在麻醉下行探查止血术,建议采用可吸收线缝扎止血方法。术后抗炎治疗,适当应用止血药,通便药。何琳[11]报道1例术后第4天因打篮球后出现解红色大便,约300 mL因此建议PPH术后2周避免激烈运动。

    2.2.3  直肠阴道瘘  直肠阴道瘘是PPH术后最严重的并发症之一,仅见于女性病例,属于个案报道,临床并不多见。Pescatori[12]和Roos[13]各报道1例。发生的原因多为:①荷包缝合过深导致直肠全层被切除;②闭和吻合器前,部分阴道后避被牵拉到吻合器内使阴道壁损伤;③吻合口感染。预防须严格控制荷包缝线深度于黏膜下层,防止深入肌层,贯穿阴道壁引起直肠阴道瘘,女性患者牵拉应避免位于直肠前壁,同时在关闭吻合器前应行阴道内诊,检查是否有阴道壁全层进入钉仓。

    2.2.4  里急后重  表现为排便次数增多,每次排便少,反复多次排便,一般可持续7~10 d,临床上此类并发症也颇为常见。Cheetham[14]报道有31%的发生率,并认为是吻合环刺激括约肌痉挛引起。国内赵强等[4]报道发生率也为31%(11/35),他认为原因主要是由于荷包缝线位置偏低,吻合后吻合钉及吻合口对痔核表面黏膜刺激引起,此外放置括肛器时动作粗暴,内括约肌撕裂、荷包缝线太深,伤及直肠固有肌层,吻合口黏膜下血肿形成。

    2.2.5  尿潴留  尿潴留发生率文献报道在10%~60%不等,为常见并发症,但不是本术式的特有并发症。杨晓东[15]报道发生率为25.4%,以男性伴前列腺肥大者更易出现,分析认为:腰麻及肛门部的疼痛反射是一个重要原因,术中输液过快过多,使膀胱过早充盈造成乏力。

    2.2.6  肛门部疼痛  解剖学与生理学的实际研究表明,齿线上方有可能含有对痛觉敏感的感受器,因此个别患者在麻醉消失后有可能感到肛门疼痛,尤其手术后24 h内人体对异常刺激不能耐受,痛阈较低。若疼痛剧烈或持续时间较长,则多因吻合口距齿线太近,吻合钉刺激齿线附近的躯体性感觉神经纤维或排便时吻合口受到扩张冲击及合并吻合口感染有关。王辉[8]报道术后疼痛为41.2%,常见原因为:①多与吻合口位置偏低,过度扩肛,以及同时性处理外痔有关;②吻合口感染;③切除组织不均导致吻合口对合不理想,常伴钉外露。对于本并发症的防治笔者认为应在术中防止吻合口位置过低,距齿线以上3~4 cm为宜,防止吻合口感染。治疗上多用止痛抗感染,检查吻合口无异常者,可按“肛门神经官能症治疗”,中药效果显著。

    2.2.7  吻合口感染  杨泽武[16]报道观察组21例,发生吻合口炎5例(23.8%),分析认为吻合口炎发生的原因可能与下列因素有关:①过早排便,容易引起吻合口感染;②切除组织过深,损伤肌层,继发感染;③钉合不牢,或漏钉或吻合钉脱落过早,创口暴露而继发感染;④缝合止血线过多、或包埋的黏膜组织过多,造成局部黏膜缺血坏死而继发感染。⑤追加痔手术而继发感染。作者认为以下措施可以预防吻合口炎的发生:①术后控制大便2~3 d;②切除组织不宜过深,以黏膜下层为度;③荷包缝合线应保持在同一水平面上,以保证切除组织的宽度相对均衡,可防止钉合不牢或漏钉或过早脱钉;④上血缝线最好用强生可吸收线,缝合包埋的黏膜组织不宜过多,以防止局部黏膜缺血坏死;⑤术后常规使用抗生素;⑥术后使用药内服和坐浴;⑦术后应用黏膜保护剂;⑧术后配合理疗,如用毫米波或神灯等照射肛门局部。⑨术后使用甲硝唑保留灌肠。

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