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腹腔镜手术与机体免疫

来源:华世论文网
 

【摘要】  目前腹腔镜手术以其创伤小、恢复快、手术时间短、美观等优点深受医患的青睐,随着腹腔镜手术特有并发症的出现,腹腔镜手术对机体免疫、应激等生理功能的影响已引起人们的关注,现对腹腔镜手术对机体免疫功能的影响作一综述。

【关键词】  腹腔镜术;机体免疫;综述文献

     随着腹腔镜手术器械的不断完善以及腹腔镜手术规范训练的大规模开展,目前腹腔镜内镜技术的应用领域已由单纯的检查和简单治疗拓展至一些大型的常规手术,如直肠癌根治术、胃癌根治术、胰十二指肠切除术等。腹腔镜手术的开展使得患者不仅能够得到表面感观上的舒适感而且减少了患者的痛苦,缩短了术后恢复时间,减轻了医疗负担等。然而腹腔镜技术本身对于患者生理功能的影响在开始应用之初并未引起足够的重视,随着一些腹腔镜手术特有并发症的出现,人们开始日益重视腹腔镜手术本身对于患者手术应激、免疫等生理功能的影响。本文拟对腹腔镜手术与机体免疫功能关系的基础研究作一综述。

    1  动物实验

    腹腔镜手术对于机体生理、手术应激、免疫等影响的基础性动物实验众多,包括腹腔镜手术对幼年、成年、老年等不同年龄段动物的生理功能影响;气腹与系统免疫、腹膜免疫的研究;腹腔镜手术本身对于机体影响的研究等。目前研究的重点和热点是气腹对于机体生理、应激、免疫等的影响。Romeo等[1]将实验鼠分成3组:开腹组、腹腔镜组和对照组,开腹组打开腹腔并暴露于空气中60min,腹腔镜组保持气腹压力4~6mm Hg并维持60min,对照组仅麻醉60min无任何操作。术后24h收集腹膜巨噬细胞并培养,通过逆转录酶聚合酶联反应观察其基础状态以及脂多糖刺激下亚硝酸盐的生成。结果腹腔镜组基础状态下产生的亚硝酸盐明显比开放组、对照组高。但在脂多糖刺激下开放组、对照组产生的亚硝酸盐明显增多,而腹腔镜组增多不明显。因此他们认为腹腔镜手术后巨噬细胞保持较好的基础免疫,而二次损伤后,则表现为免疫耐受和脱敏。Fujii等[2]将实验用185只老鼠分成3组,同样为气腹组、开腹组和仅麻醉组,收集术后腹腔渗出液,然后比较各组同一时间点渗出液中淋巴细胞亚群的数量,结果开腹组术后7d内渗出液中CD3+、 CD4+ 、CD8+淋巴细胞持续升高,手术后3d CD4+/ CD8+比值在开腹组明显低于气腹组,且自然杀伤细胞比例也比开腹组低,因而作者认为腹腔镜手术比开放手术引起的系统免疫以及腹腔内细胞介导的免疫反应要小。Glew等[3]使用干冷的CO2与温湿的CO2创造气腹环境对猪手术后腹腔免疫进行对比性研究,发现使用湿温CO2充气气腹组术后气腹残余CO2消散更快,两组之间腹膜的组织学差异无变化,使用湿温气体组术后炎症反应持续时间更短。

    2  临床实验

    2.1  普通外科

    2.1.1  胃肠外科  腹腔镜下直肠癌手术对患者生理功能、免疫等方面影响的基础研究也较多。Tang等[4]于1997年开始进行了最初的随机临床对照实验,结果发现腹腔镜辅助下结肠切除术与开放手术相比,两者对于患者系统免疫功能的影响无差别。Ordemann等[5]进行的腹腔镜下与常规结直肠切除术的前瞻性随机临床对照实验显示腹腔镜组术后细胞介导的免疫功能维持的更好,并且腹腔镜组患者术后能很好的维持细胞因子的数量,而常规开放组患者术后血浆内细胞因子数量较多。针对这些发现,实验者认为:腹腔镜下行结直肠切除术对患者尤其是恶性肿瘤患者更有益处。Hildebrandt等[6]通过测定IL?6 、IL?10、CRP、粒细胞弹性蛋白酶水平来比较腹腔镜和开放手术结肠切除手术后患者的手术应激程度,结果显示以上指标在术后腹腔镜组均比开放手术组低,尤其是IL?6和粒细胞弹性蛋白酶。因此作者认为腹腔镜手术的创伤应激要明显小于常规开放手术。Wichmann等[7]报告了新近的一项非随机对照实验研究,参加实验患者分为两组,每组各35人,实验方法是术前以及术后第1、3、5天抽取血样,测定淋巴细胞亚群及自然杀伤细胞数量,同时测定血浆IL?6和CRP水平,结果显示腹腔镜手术促炎性反应明显弱于开放手术,且腹腔镜手术后自然杀伤细胞数量明显高于开放手术,而B淋巴细胞、T淋巴细胞、辅助性T细胞及细胞毒性T细胞数量两组之间无明显差别。该实验揭示腹腔镜手术引起的促炎性反应明显要小,且腹腔镜手术对于患者非特异性免疫影响较小,而对机体特异性免疫的影响两者无差别。

    腹腔镜下胃手术也由最初的腹腔镜下胃大部切除术、胃十二指肠溃疡修补术等扩展至腹腔镜下胃旁路手术甚至胃癌根治术。同样,临床实验也涉及到以上各类手术。Nguyen等[8]进行针对肥胖患者的腹腔镜下与开放胃旁路手术的随机临床对照实验,通过术前以及术后数次监测胰岛素、血糖等代谢指标,急性期CRP指标以及IL?6等细胞因子指标,两组数据进行对比后发现腹腔组手术时间较开放组长,术后两组患者IL?6、CRP、ACTH水平均不同程度的升高,但腹腔镜组要低于开放组,其余指标两组之间无差异,提示腹腔镜组胃旁路手术损伤比开放手术组小。类似的结果也出现在McAuliffe等[9]进行的实验中,只是他们是通过监测两组患者术后血样中单核细胞数量以及树突状细胞的变化来作对比的。而针对胃食管返流性疾病患者胃底折叠术的实验研究也证实[10]腹腔镜下治疗该疾病与常规开放手术相比对患者免疫功能的影响无差别。最近一项腹腔镜辅助下胃癌根治术与常规手术比较的临床实验[11]得出的结论认为:与开放手术相比,腹腔镜辅助下远端胃切除术更能保护患者术后Th1细胞介导的免疫功能。

    2.1.2  肝胆外科  腹腔镜胆囊切除术是最早开展的腹腔手术之一,目前已经成为胆囊切除的金标准。临床应用者对该手术也进行了大量的基础实验研究,Luo等[12]通过测定生长激素、胰岛素、皮质醇以及C反应蛋白水平比较腹腔镜与开腹手术之间的差异,结果显示术后开放组CRP水平始终高于腹腔镜组,而且术后1d开放组生长激素与皮质醇水平均高于腹腔镜组,从而得出结论:腹腔镜胆囊切除术较开放手术引起的应激反应弱,代谢影响也小。随着腹腔镜技术的发展,最近出现了免气腹腹壁悬吊法腹腔镜胆囊切除术, Kim等[13]通过监测术前及术后血浆白细胞数量、皮质醇、血沉、肿瘤坏死因子等指标比较气腹与非气腹腹腔镜胆囊切除术对患者的影响,实验结果显示免气腹的腹壁悬吊手术方法也能获得与气腹情况下腹腔镜手术相同的免疫保护效果,两者术后均能较好的维持患者的免疫功能。

    由于腹腔镜下肝脏手术尚未广泛开展,因而对于腹腔镜肝脏手术对患者机体内环境影响的报道,目前还较少。

    2.1.3  脾脏胰腺外科  尽管目前腹腔镜下脾脏切除术以及腹腔镜下胰腺囊肿切除术、胰腺尾部切除术已较广泛的开展,但似乎这方面的基础研究最近不是很多。一项关于腹腔镜脾脏切除术治疗免疫性血小板减少性紫癜的回顾性对比研究[14]显示:开放手术的手术时间较短,而腹腔镜手术后患者住院时间引流时间较短,且引流量较少,两种手术方法术中出血量以及术后并发症发生率相差不大。该文章没有就手术对于患者生理功能的影响进行总结。

    2.1.4  疝外科  上世纪疝的手术方式不断进行着改进,由最初单纯的疝气修补发展为无张力疝修补术,大大降低了术后复发率,随着腹腔镜下疝手术的开展,不仅降低了术后疝的复发率,而且极大减轻了患者术后疼痛,缩短了术后恢复时间。Jess等[15]通过腹腔镜与开放手术治疗单侧腹股沟疝的随机前瞻性实验比较发现:腹腔镜腹股沟疝修补的手术创伤比开放无张力疝修补术小。Suter等[16]进行的腹腔镜与常规手术治疗双侧腹股沟疝的随机对照实验显示:腹腔镜手术时间较长,但术后恢复快。同时比较了两组的手术应激等,结果显示:与腹腔镜手术相比,开放组术后4、24h淋巴细胞数量明显下降,术后48h血沉升高,术后4、24、48h IL?6水平明显升高,术后24、48h CRP也明显升高。因此研究者认为:开放组急性期炎症反应明显比腹腔镜组活跃,同时也表明开放组组织创伤更大。

    2.1.5  其他  针对阑尾炎等疾病,有腹腔镜与开放手术治疗小儿阑尾炎的比较研究表明[17]:术前与术后相比,腹腔镜组CRP、IL?6升高水平均远低于开放组,同时在术后住院时间上腹腔镜组明显短于开放组,腹腔镜组穿刺口感染率明显低于开放组手术切口感染率。因此腹腔镜阑尾切除术与开放手术相比更加安全有效。

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