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腹腔镜辅助超低位直肠癌Parks术37例分析

来源:华世论文网
 

         作者:李炳辉,王林忠,赵波,杨文益,仉志军

【摘要】  目的:探讨腹腔镜下Parks术治疗超低位直肠癌的可行性及临床疗效。方法:回顾分析37例超低位直肠癌患者的临床资料。结果:37例手术均顺利完成,平均手术时间200(170~250)min,术中平均出血110(80~150)ml,术后1~3d胃肠功能恢复,平均住院12(8~15)d,下切缘距肿瘤平均为(2.90±0.50)cm。随访6~40个月,19例随访超过24个月,2例出现吻合口狭窄,3例复发,2年无瘤生存率为84.2%。结论:腹腔镜辅助超低位直肠癌Parks术能在根治的前提下提高保肛率, 改善患者生活质量,可推广应用。

【关键词】  直肠肿瘤; Parks术;腹腔镜术

    【Abstract】  Objective:To investigate the feasibility and clinical effect of Parks operation in treatment of ultra?low rectal carcinoma assisted by laparoscopy.Methods:The clinical data of 37 patients with ultra?low rectal carcinoma were analysed retrospectively.Results:Thirty?seven operations were successfully performed.The mean operation time was 200min (170 to 250min) and the average blood loss was 110ml (80 to 150ml).The enterocinesia recovered from 1 to 3 days postoperatively.The mean hospitalization was 12 days (8 to 15 days).The distance from the distal incisional edge of the rectum to the inferior margin of the tumor was (2.90±0.50)cm.All patients were followed up for 6 to 40 months,19 patients of which were over 24 months.2 cases developed anastomotic stenosis and the tumors in 3 cases recurred.Two?year disease free survival rate was 84.2%.Conclusions:Parks operation assisted by laparoscopy improves sphincter saving rate in treatment of ultra?low rectal carcinoma effectively and radically and it should be widely used.

    【Key words】  Rectal tumor; Parks operation; Laparoscopy

    超低位直肠癌保肛术仍是目前外科学界关注的难点和热点之一[1],经肛门结肠肛管吻合术(Parks术)是治疗低位直肠癌常用的术式,但是肥胖、肌肉强度大、盆腔太窄的患者行开腹手术甚困难。腹腔镜行结直肠癌根治性切除术是20世纪90年代以来现代腹腔镜开展的新技术,术式具有创伤小、康复快、显露操作空间满意等优点,临床上越来越广泛的被应用。2004年8月至2007年6月,我院经腹腔镜辅助行超低位直肠癌Parks术37例,现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  超低位直肠癌患者37例,其中男25例,女12例,46~70岁,平均57.5岁。肿瘤距肛缘4~6cm,指检均能触及肿瘤,肠腔狭窄而基底活动,彩超、CT检查无远处转移及局部浸润。肿瘤大体类型:溃疡型20例,浸润型9例,隆起型7例,胶样型1例。病理类型:管状腺癌18例,乳头状腺癌15例,绒毛状腺瘤癌变3例,粘液腺癌1例。分化程度:高分化18例,中分化14例,低分化5例。Dukes分期:A期9例,B期23例,C期5例。

    1.2  手术方法  术前准备同Miles术,全身麻醉,患者取臀高头低截石位,建CO2气腹,压力12~15mm Hg,脐上作10mm切口置入Trocar,置入30°腹腔镜常规检查,确定可手术后于左、右下腹各建10mm操作孔,再于左侧腹建5mm操作孔。将小肠上移后显露盆底和直肠,女性患者悬吊子宫。手术步骤同开放手术。腹腔镜手术符合肿瘤治疗的非接触原则[2]。在靠近肠系膜根部切开双侧腹膜,用超声刀沿腹膜后疏松结缔组织间隙锐性分离,注意保护双侧输尿管。显示肠系膜下血管或直肠上血管,清除血管周围脂肪淋巴组织,近端用可吸收血管夹,远端用钛夹分别闭合、离断动静脉。清除髂血管周围脂肪淋巴结,于骶骨胛水平及输尿管内侧,沿双侧直肠旁沟,用超声刀锐性分离至盆底会合。直视下沿盆筋膜脏、壁二层之间的疏松结缔组织间隙分离骶前间隙,注意保护双侧下腹下神经。切断直肠侧韧带,直至将肠管完全游离至尾骨尖水平。会阴组术者充分扩张肛门,直视下于齿状线或齿状线上1cm环状切开直肠粘膜,直到切断肠壁。将游离的直肠、乙状结肠拖出肛门外,切除肿瘤肠段行乙状结肠肛管吻合术。经右下腹Trocar置入引流管至盆底引流。

    2  结  果

    37例患者手术均获成功,手术时间170~250min,平均200min。术中出血80~150ml,平均110ml。术后1~3d肠功能恢复,术后1d均能下床活动。住院8~15d,平均12d。直肠系膜均完整切除,无直肠破裂,下切缘距肿瘤平均距离(2.90±0.50)cm,术后病理示上下切缘均未见癌细胞。无手术死亡病例,1例损伤左侧输尿管,术中行输尿管吻合术,1例术后吻合口漏,经引流治愈。随访6~40个月,平均27.5个月,2例出现吻合口狭窄,经长期扩肛后患者排便无明显困难。术后3个月内所有患者均不同程度的大便次数增多,2~10次/d,术后4~6个月上述症状逐渐改善。19例随访超过24个月,3例复发,2年无瘤生存率为84.2%(16/19),未发生穿刺口肿瘤转移。

    3  讨  论

    自1995年我国开展腹腔镜治疗结、直肠恶性肿瘤至今,虽在肿瘤切除范围、淋巴结清扫范围、根治程度、穿刺点种植等方面尚有争议,但在认识到全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)与肿瘤复发和转移的因果关系后,此术式已广泛开展,随着腹腔镜操作技术的进步及器械的发展,在低位、超低位直肠癌根治方面取得的良好疗效,现已被越来越多的外科医师接受。

    3.1  能否根治  经过前瞻性随机对照临床研究[3?5],腹腔镜结直肠癌手术的安全性、可行性、肿瘤根治性及近、远期疗效部分已得到证实。同开腹直肠癌手术一样,腹腔镜治疗中、低位直肠癌也必须遵循TME原则,国内相关研究[6?8]提示腹腔镜TME术是安全可行的。直肠肿瘤位置越低越容易复发,TME可明显降低局部复发率[9]。因解剖因素限制了开腹手术的操作空间,腹腔镜下TME锐性解剖直肠系膜与开放手术相比更符合“不接触肿瘤”的原则,视野更清晰、开阔[10]。肿瘤位于粘膜下层时,淋巴结转移率为0~9%,如有淋巴结转移,多局限在结直肠周围,R1范围的淋巴结清扫即可,病变侵及肌层需行R2、R3范围的清扫[11],腹腔镜下清扫至肠系膜下动脉根部并不困难,只要严格遵循无瘤技术,腹腔镜Parks术可以达到根治目的,本组患者两年无瘤生存率为84.2%,与朱代华等[6]报告的76.2%研究结果相近。

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