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复发性胆管结石再次胆管手术的诊治体会

来源:华世论文网
 

【摘要】  目的 对复发性胆管结石再手术的原因、诊疗方法及疗效进行回顾分析,以减少术中胆管损伤和术后残石的几率。方法 总结我院6年收治的复发性胆管结石再次手术病例54例,从手术原因、处理方法及预后等方面进行综合分析比较。结果 本组复发性胆管结石再手术54例,主要手术原因是结石复发和胆管狭窄。手术方式以胆管切开整形、解除狭窄、彻底取石为主,合理应用胆肠吻合内引流术,手术治愈率达到87%,手术死亡率1.85%。结论 胆管结石及胆管狭窄是胆管再手术的主要原因;胆管再手术的手术原则是胆管高位切开整形、纠正狭窄、彻底清除结石及通畅的胆汁引流;复发性结石再手术对术者的经验和操作技巧要求很高,应选择合适的手术切口和探查径路,以减少副损伤几率。

【关键词】  复发性;胆管结石;手术;诊治体会


    胆管疾病是腹外科常见病,也是再手术率较高的一种外科疾病。由于胆管特殊的解剖结构和对人体极其重要的生理功能,使胆管再手术的处理非常棘手,特别是有过多次胆管手术史者,不但容易发生医源性胆管损伤,而且术后病情容易反复发作而需要再次或多次手术。通过对湘潭县中医院2000年1月~2006年12月收治复发性胆管结石再手术54例进行统计分析,就疾病特点、术式选择、术中暴露及操作注意事项和治疗结果等几方面综合分析如下。

    1  资料与方法

    本组复发性胆管结石再手术患者共54例,男23例,女31例,男女比例1∶1.35,年龄24~71岁,平均年龄52.7岁。二次手术47例,三次手术5例,四次手术2例。初次手术在外院完成的有41例,在本院完成13例。前次手术方式包括:胆囊造瘘术2例、腹腔镜下胆囊切除术(LC)13例、开腹胆囊切除术(OC)12例、胆管探查术22例、胆总管(肝总管)空肠内引流5例,肝叶切除2例。

    1?1  复发性胆管结石再次手术的主要原因  见表1。 表1  胆管再手术病因学分类(略)

    1?2  术前准备、麻醉方法及探查方法  术前准备包括完善B超、CT等相关检查、抗生素控制感染、改善肝功能、加强营养及支持治疗等。麻醉方法以全身麻醉为主有44例(81%),连续硬膜外麻醉10例(19%)。切口采用右上腹经腹直肌纵切口29例(54%),肋缘下斜切口25例(46%)。可切除原切口瘢痕,进腹后贴近腹壁切开腹膜,将网膜和与其粘连的肠管往下牵拉形成一定的张力,沿肝膈面与脏面交界处向肝门方向以电刀或剪刀仔细分离粘连,一般从未粘连处开始,注意辨别及保护好粘连肠管,曲张血管结扎后再切断以尽量减少出血,保持术野清晰。通常在把粘连于肝门部的十二指肠或其他组织器官分开后,多能见到扩张的肝门部胆管,有时可扪及结石感。对疑似胆管采用空针穿刺,抽出胆汁样液体则基本确定为胆管。空针穿刺未找到胆管而肝内胆管扩张明显时,切开肝实质及扩张的肝内胆管,用探条由此向下伸入可找到肝外胆管[1]。

    1?3  手术方式  复发性胆管结石的位置分布较为复杂,因常合并肝胆管的局部狭窄等。因此,我们采用了以手术为主、胆管镜和药疗为辅的综合治疗。手术原则总结为:(1)力争取尽结石和解除狭窄,通畅胆汁引流;(2)对泥沙型结石,采用肝叶或肝段切除;(3)局部胆管有狭窄时行胆管切开整形;(4)内引流方式以胆管、空肠Roux-Y吻合为主,见表2。  表2  复发性胆管结石再次手术的术式(略)

    2  结果

    所有病例均找到胆总管或肝总管,其中直接沿肝脏脏面或沿肝圆韧带分离至肝十二指肠韧带46例,应用Kocher操作法切开十二指肠降部侧腹膜寻找胆总管5例,术中用B超寻找胆管3例,术中出血50~1 200 ml,平均300 ml;术中输血19例,输血量300~800 ml;全组54例中,除1例因术后多脏器功能衰竭(MOSF)死亡外,其余均顺利完成手术。术中分离粘连时轻度损伤胆总管2例,损伤胃壁或十二指肠壁浆肌层2例,损伤肝脏脏面致少量渗血3例,分破小肠壁1例,损伤均立即给予修补。术后残留结石7例,在外院经胆管镜取净结石3例。手术的并发症和病死率,见表3。

    3  讨论

    胆管结石、胆管炎是肝胆外科常见病,其特点是人群发病率高、术式基本固定、再手术率高[2]。因其具有较高的术后复发率,如何减少术后残石率及复发率成为关注的焦点。复发性胆管结石因反复多次手术后,腹腔内形成广泛粘连、纤维化或瘢痕化,正常的解剖结构发生改变,因此,手术难度较第一次显著提高,对操作技巧和术者经验的要求也更高,故应引起肝胆外科医师的高度重视。表3  手术的并发症和病死率(略)

    3?1  初次手术及再手术原因  胆石症仍是目前初次胆管手术的主要治疗目的,国内文献报道因胆管狭窄、胆管囊肿及良恶性肿瘤等行复杂手术者仅占9.9%[3,4],因结石复发而需再次手术的可高达61?5%~74?7%[5],由此可见降低胆管手术后残石率是减少再手术的关键。而胆管的狭窄和梗阻是引起胆管结石复发的重要因素,可发生于胆管的任何部位,上至肝内胆管,下至Oddi括约肌乳头。长期胆汁淤滞,不仅易于形成结石,还可产生淤胆性肝硬化、肝叶萎缩、肝门移位等病变。因此,术中必须彻底解除胆管狭窄,否则,再次手术将难以避免。

    3?2  手术体会

    3?2?1  切口选择和手术径路  再次胆管手术患者的肝门部解剖结构可发生显著改变,左、右肝可肥大或萎缩,故切口选择非常重要。较常用的有:(1)右上腹经腹直肌纵切口,便于向上下延长,经下段延长部进腹后向上分离粘连肠管相对容易,其缺点是要切断腹直肌,且暴露不如肋缘下斜切口满意[6],其应用有减少趋势,本组有18例采用,损伤胃壁或十二指肠壁浆肌层2例,未发生肠瘘。(2)右肋缘下斜切口,基本上能满足肝门部的暴露,需要时还可左右延长以适合肝门有旋转移位时胆管的显露,进腹后较易游离显露肝右叶和结肠肝曲,便于经肝脏脏面,从外侧向中央、从浅至深地分离肝下粘连。对于肝肿大明显或考虑肝内胆管结石不易取出者均可采用。本组29例采用此切口,仅1例损伤十二指肠壁浆肌层,未发生肠瘘。(3)前次手术相同切口,再次胆管手术最好予以避免,以减少损伤粘连肠管的几率,本组7例采用此切口,分破空肠壁1例,术后发生肠瘘,经换药及加强营养治疗后痊愈。

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