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结直肠癌合并肠梗阻的外科治疗分析

来源:华世论文网
 

【摘要】  目的 探讨结直肠癌并发肠梗阻的急诊外科治疗方法及效果。方法 回顾性分析1998年1月~2006年12月的150例结直肠癌并发肠梗阻行急症手术治疗患者的临床资料。结果 术后出现并发症17例,切口感染14例,腹腔感染5例,吻合口瘘2例。结论 术中经阑尾残端行结肠灌洗并一期切除吻合治疗结直肠癌并发急性肠梗阻,是方便可行且安全有效的。

【关键词】  肠梗阻;结肠,直肠;肿瘤;外科手术

    结直肠癌合并肠梗阻是老年人肠梗阻的常见原因之一,由于结肠梗阻多为闭袢性梗阻,结肠内含有大量产气细菌,容易造成破裂穿孔,同时患者年龄较大,体弱多病,给临床治疗带来很多困难。选择正确的处理方法直接关系到患者的预后。随着抗生素的研发和应用,术中肠道处理方法的改进,为结直肠癌所致急性结肠梗阻的处理提供了积极的支持。现回顾性分析我院1998年1月~2006年12月收治的150例结直肠癌并肠梗阻病例的临床资料,对其处理方法进行分析与探讨。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组150例,男85例,女65例;年龄60~91(平均71.5)岁。既往病史中曾有大便次数增多或腹泻与便秘交替、便血、黏液便、反复腹痛、腹胀97例。并存病59例,其中高血压27例,冠心病32例,糖尿病17例,慢性阻塞性肺疾病9例,肾功能不全3例,贫血15例。电解质紊乱18例,2种以上并存病者24例。肿瘤分期:Dukes A期1例(0.7%),B期17例(13.4%),C期85例(67.0%),D期24例(18.9%);病理类型:腺癌100例(78.7%),未分化癌18例(14.2%)、黏液癌9例(7.1%)。

    1.2  临床表现  本组均有急性肠梗阻表现,全部有腹痛、腹胀、呕吐,89例肛门停止排气、排便;腹部X线平片示多数大小不等气液平面或巨大胀气肠袢。出现急性梗阻症状至就诊时间为2 h~3天。术前根据症状、体征、直肠指检及腹部X线平片和CT所见初步诊断结直肠癌并急性结肠梗阻109例,术前4例误诊为消化道穿孔,2例误诊阑尾周围脓肿,均在术中明确诊断。

    1.3  肿瘤部位、病理及分期  右半结肠癌39例,左半结肠癌64例,直肠癌1 3例;伴有肝转移8例,腹腔广泛转移5例。高分化腺癌23例,中分化腺癌35例,低分化腺癌28例,乳头状腺癌19例,黏液腺癌7例,息肉恶变3例,类癌1例。Dukes B期37例,C1期31例,C2期35例,D期13例。大体分型:隆起型19例,溃疡型42例,浸润型55例。

    1.4  方法

    1.4.1  术前准备  术前准备包括:(1)持续胃肠减压。(2)纠正水电解质酸碱平衡紊乱。(3)控制血压和血糖达到正常水平。(4)控制感染:术前均静脉使用大剂量抗生素,术时超过2 h追加1次,选择抗厌氧菌及革兰阴性杆菌为主的抗生素。(5)肠道准备:完全性肠梗阻禁止灌肠及口服抗生素,不完全性肠梗阻适量口服石蜡油润滑性缓泻剂,但禁用甘露醇和硫酸镁。

    1.4.2  手术方法  本组除2例合并穿孔未经保守治疗立即剖腹探查手术外,其余先予以禁食、胃肠减压、纠正水盐失衡和电解质紊乱、应用广谱抗生素等保守治疗6~72 h后,因梗阻加重行急症手术探查:术中发现肿瘤位于回盲部46例,升结肠27例,结肠肝曲9例,结肠脾曲15例,降结肠18例,乙状结肠24例,直肠11例。Dukes分期:A期0例,B期83例,C期52例,D期15例。其中行一期切除吻合107例(右半结肠一期切除吻合88例,左半结肠、直肠一期切除吻合19例),Hartmann手术16例,Dixon手术9例,回肠乙状结肠或回肠直肠吻合捷径手术11例,行肿瘤近端肠管造口7例。一期切除吻合107例中,按照肿瘤切除范围切断远端肠管,远端夹闭,近端放置于粘贴在手术床旁的无菌塑料袋上,肿瘤上缘肠管切开,切除阑尾,从阑尾残端插入Foley导尿管,从此管快速注入10 L左右生理盐水,直至固体物质完全清除、流出液变清;然后应用甲硝唑250 ml和生理盐水500 ml+庆大霉素24万u冲洗,随即按照肿瘤根治术的原则切除肿瘤并完成肠道重建。

    1.5  统计学方法  本组中资料均以均数±标准差(±s)表示,采用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

    2  结果

    术后出现并发症17例(14.7% ),切口感染14例,腹腔感染5例和吻合口瘘2例。其中右半结肠一期切除吻合39例,无并发症;左半结肠一期切除吻合62例,发生吻合口瘘2例,切口感染1 1例,腹腔感染3例;Hartmann手术9例,切口感染3例,腹腔感染2例;Dixon手术4例无并发症;肿瘤近端肠管造瘘2例,死亡1例,术后5天死于多器官衰竭。115例(99.1% )痊愈出院。

    3  讨论

    结直肠癌急性肠梗阻临床并不少见,这类病人往往病史较长,一般情况差,高龄患者多,多有其他脏器的合并症,发生梗阻后由于闭袢的缘故,结肠容易缺血坏死穿孔,引起严重并发症。结直肠癌并发急性肠梗阻是常见的外科急腹症,成年人中约53.3% 的急性机械性肠梗阻是由腹内肿瘤引起,而84% 腹内肿瘤为结直肠癌。其临床特点:(1)合并症多。本组有合并症的占50.9%。(2)易穿孔。由于回盲瓣的原因,结肠梗阻形成闭袢性梗阻,使肠腔内压力进行性增高,肠腔高度膨胀,影响肠壁的血液循环,加之结肠壁薄、血供差,易导致结肠坏死、穿孔,严重者可导致全身感染中毒,甚至休克而死亡。故一旦确诊,均需急诊手术解除梗阻。(3)病变多为中、晚期,预后差。(4)病程长,易延误治疗。因缺乏特征性的临床表现,梗阻后不能进行有效的器械检查,从发病到确诊需要的周期较长。(5)左半结肠梗阻多见,本组占69%。

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